Anrede

Frau Herr

Titel

Vorname

Name

ggf. Einrichtung

Strasse

Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail

Land

Telefon, dienstl.

Telefax

Telefon, privat

Ich nehme an folgenden Tagen teil:

 Freitag, 01.10.2010
 Samstag, 02.10.2010
 

Teilnahmegebühr

 DGZ-Mitglied (Beitritt vor 01.03.2010), Referent

kostenfrei

 Grundgebühr, incl. 1 Workshop

180,00 €

 Tageskarte, incl. 1 Workshop

110,00 €

 Ermäßigungsberechtigt:
(PiA, Studierende, Betroffene und Angehörige)
Grundgebühr

90,00 €
 

 Teilnahme am Gesellschaftsabend

25,00 €
 

Workshopanmeldung

zusätzlicher Workshop

40,00 €

Für jeden Teilnehmer steht ein Workshop-Platz zur Verfügung. Die Verteilung der Plätze erfolgt in der Reihenfolge des Anmeldeeingangs. Die Buchung eines zusätzlichen 2. Workshops ist möglich, kann jedoch erst 2 Wochen vor Tagungsbeginn definitiv bestätigt werden, wenn noch freie Plätze vorhanden sind. In diesem Fall werden wir Sie kurzfristig benachrichtigen.

Ich möchte den folgenden Workshop belegen:

(bitte geben Sie die Kodierung des Workshops an, z.B. F1 = Workshop Freitag Nr. 1 oder S9 = Workshop Samstag Nr. 9)

                                                                             1. Wahl:

1. Alternative:

2. Alternative:

3. Alternative:

Ich möchte – falls möglich – einen 2. Workshop buchen:
 nein
 ja, nämlich

 1. Wahl:

1. Alternative:

2. Alternative:

Ich bin Mitglied

 Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V.

Mitglied seit:

Anmeldedatum

Mit Absendung der Onlineanmeldung melde ich mich verbindlich zur Jahrestagung der DGZ am 01./02.10.2010 in Bad Dürkheim an.

(Rücktritt bis 31.08.2010 mit Stornogebühr von 20 Euro möglich, danach keine Rückerstattung der Tagungsgebühren.)

Bitte den
Sicherheits-
Code eingeben

*) Für eine problemlose Bearbeitung Ihrer Anmeldung, bitten wir Sie das Formular vollständig auszufüllen. Vielen Dank!