Abstracts Vorträge

An innovative inference based approach to treating obsessions
(Kieron O’Connor)

In obsessive compulsive disorder (OCD) people often strongly believe in possibilities they know are unreasonable, improbable and contrary to their sense of self. Obsessional narratives justifying obsessional beliefs typically contain a variety of reasoning devices designed to lead the person away from the world of the senses and common sense towards inferring unjustified doubts remote from the here and now.

An inference based approach views initial obsessional doubts (e.g., “my hands may not be clean”, “perhaps I made an error”) as the starting point of the obsessional process.  An inference-based therapy (IBT) aims specifically to modify the reasoning narrative leading up to the imaginary doubt, so letting the person dismiss the initial doubt and return to the world of common sense perception. Successfully dismissing the initial doubting premise logically eliminates further fears about the consequences following from the doubt, no matter how vivid and catastrophic.

IBT seems effective with all types of OCD including those with ego-syntonic and over-invested ideas. IBT has also been adapted for body dysmorphophobic and delusional ideation.

Die Pharmakotherapie der Zwangsstörung unter besonderer Berücksichtigung komorbider Störungen
(von Depressionen bis Tics)
(Andreas Wahl-Kordon)

Die Pharmakotherapie stellt neben kognitiver Verhaltenstherapie die zweite wichtige Behandlungsoption bei der Zwangsstörung dar. Dabei haben sich insbesondere die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) als wirksam erwiesen und sind in der Versorgung von Zwangspatienten gut etabliert. Zwangsstörungen gehen jedoch häufig mit weiteren psychischen Erkrankungen (Komorbidität) einher, die bei der Behandlungsplanung mit berücksichtigt werden müssen.

In diesem Vortrag wird der Stand der Entwicklung der S3-Leitlinien der DGPPN (Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) zur Pharmakotherapie der Zwangsstörung dargestellt und damit gezeigt, wie gut die Wirksamkeit verschiedener Medikamente für die Zwangsstörung wissenschaftlich belegt ist. Gibt es neuere Psychopharmaka, die sich bei der Zwangsstörung wirksam gezeigt haben?

Weiterhin wird erörtert, was bei zusätzlich vorliegenden psychischen Erkrankungen wie z.B. Depression, Angst- oder Ticstörungen evident ist und wie das differentialtherapeutische Vorgehen aussehen sollte.

Kognitive Verhaltenstherapie der Kleptomanie
(Antje Bohne)

Die Kleptomanie ist als Impulskontrollstörung klassifiziert. Empirische Untersuchungen zu Epidemiologie, Ätiologie und effektiven Behandlungsverfahren existieren kaum. Für die klinische Praxis fehlt außerdem ein systematisches Bedingungsmodell.

Nach einem Kurzüberblick über den bisherigen Forschungsstand wird ein lerntheoretisches Teufelskreismodell für die Kleptomanie vorgeschlagen. Der Konzeption als Impulskontrollstörung folgend stehen dabei ein auslösender Spannungszustand, mit Kontextreizen verknüpfte Stehlimpulse und die kurzfristig spannungsreduzierende Wirkung der Stehlhandlung im Mittelpunkt. Konkrete kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen werden aus dem Modell logisch abgeleitet.

Das vorgeschlagene Kleptomanie-Modell bietet eine systematische Arbeitsgrundlage für die verhaltenstherapeutische Praxis. Aufgrund der wenigen empirischen Studien ist weitere Forschung zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Kleptomanie notwendig.

Metakognitives Training (myMKT) für Zwangserkrankte
(Steffen Moritz)

Trotz Fortschritten in der Behandlung der Zwangserkrankung profitieren viele Betroffene nur unzureichend von einer Therapie, und nach Schätzungen der WHO sucht nur eine Minderheit überhaupt professionelle Hilfe auf. Unsere Arbeitsgruppe hat ein neues Selbsthilfemanual entwickelt (metakognitives Training für Zwang – myMKT; Moritz, im Druck, Springer-Verlag), um die Therapielücke bei Zwang zu verkleinern. Ziel des Trainings ist es, bei den Betroffenen das Bewusstsein für Denkverzerrungen und dysfunktionale Coping-Strategien zu schärfen, die nach vorliegenden Erkenntnissen an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen beteiligt sind (z.B. Überverantwortlichkeit, Perfektionismus, Gedankenunterdrückung). Diese werden mit einer Reihe von Übungen gezielt bearbeitet. Im Rahmen einer online durchgeführten Studie wurden 86 Personen mit einer Zwangsstörung entweder dem myMKT oder einer Wartegruppe zugelost. Die Rekrutierung erfolgte mit Hilfe von Online-Diskussionsforen und der Unterstützung der DGZ. Vor der randomisierten Gruppenzuweisung und nach vier Wochen wurde die Symptomatik über Selbstratings eingeschätzt, u.a. der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Die myMCT Gruppe verbesserte sich signifikant bezüglich der Zwangsymptomatik gegenüber der Wartegruppe (d = .63-.70). Insgesamt 60% der Befragten gaben retrospektiv an, dass sich ihre Symptomatik durch die Anwendung des myMKT verbessert habe (Moritz et al., im Druck, Dialogues in Clinical Neuroscience). Die Untersuchung liefert einen ersten Hinweis auf die Effektivität des myMKT. Klinische Studien mit Fremdratings und Follow-up sind notwendig, um den Erfolg der Maßnahme abschließend zu beurteilen. 

Methodenintegration in der Psychotherapie der Zwangsstörung
(Walter Hauke)

Über multimodale Therapiekonzepte in der Behandlung von Zwangsstörungen ist in den letzten Jahren vielfach berichtet worden. Diese Ansätze sind vor allem im stationären Bereich weit verbreitet und erzielen beachtliche Erfolge. Allerdings sind bisher zwei Fragen nicht beantwortet worden:

1. Welches relative Gewicht haben die einzelnen Komponenten solcher Konzepte? 
   Die Meinungen reichen hier von „alles außer Exposition ist überflüssig“ bis zu „jede Therapierichtung hat Erfolge“.
    
2. Wie erscheinen die einzelnen Therapiekomponenten im Lichte der aktuellen neurobiologischen Forschung?
   Diese hat in den letzten Jahren viele Indizien für den Einfluss von Psychotherapie auf Gehirnfunktionen erbracht. Anhand dieser Ergebnisse soll ein Versuch unternommen werden, die Präferenz eines definierten Modells der Methodenintegration bei Zwangsstörung neurobiologisch zu begründen.

Schematherapie bei Zwangsstörungen
(Eckhard Roediger/Ellen Knauß)

Die effektivste Behandlungsmöglichkeit der Zwangsstörung stellt die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Konfrontation und Reaktionsverhinderung dar (Eddy, 2004). Dennoch erleben ca. 50% der Zwangspatienten keine vollständige Remission und ca. 25% erleiden Rückfälle (Lakatos und Reinecker, 2007). Prädiktoren für ein schlechteres Ansprechen auf die Therapie sind u.a. das Vorliegen traumatisierender Erfahrungen und komorbide Persönlichkeitsstörungen (Lakatos und Reinecker, 2007). Im Bereich der Psychotherapie hat sich in den vergangenen Jahren für Persönlichkeitsstörungen die Schematherapie nach Jeffrey Young etabliert (Young et al., 2005; Roediger, 2009).

Ein Einsatz schematherapeutischer Elemente bei Zwangspatienten versucht, die Achse-II-Anteile mit zu behandeln und dadurch u.a. die Compliance bei Expositionsübungen sowie den Langzeit-Outcome zu verbessern. Vorläufige Ergebnisse zeigen, dass Zwangspatienten  signifikant höhere Werte im Young Schemafragebogen (YSQ) aufweisen (Atalay et al., 2008). Auch sind typische Schemamodi bei Zwangspatienten zu erwarten. Durch Einsatz schematherapeutischer Techniken bei bisherigen Non-Respondern auf KVT konnte in Falluntersuchungen eine Verbesserung der Symptome erreicht werden (Knauss et al, in Vorbereitung).

Stationäre Verhaltenstherapie bei Zwangserkrankungen: Behandlungsergebnisse und prognostische Faktoren
(Sascha Gönner, Willi Ecker, Andreas Dehmlow & Klaus Limbacher)

Neuere randomisierte und kontrollierte Vergleichsstudien belegen eindrucksvoll die prinzipielle Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden zur Behandlung von Zwangsstörungen. Die externe Validität und Generalisierbarkeit dieser Studien, in denen häufig stark selektierte Patientenstichproben unter hochstandardisierten Bedingungen untersucht werden, wird immer wieder in Frage gestellt. Studien, die den Schluss zulassen, dass kognitive Verhaltenstherapie auch in der klinischen Routineversorgung wirkt, sind rar (vgl. Kathmann, 2007). In diesem Vortrag werden die Ergebnisse einer naturalistischen Studie präsentiert. Untersucht wurde die Effektivität stationärer Verhaltenstherapie in der Routineversorgung anhand einer weitgehend unselektierten Stichprobe von n = 131 Zwangspatienten. Die Stichprobe wurde in der AHG Fachklinik für Psychosomatik Bad Dürkheim gewonnen. Anhand der Y-BOCS-SRS (Baer, 1993) und OCI-R-Subskalen (Gönner et al., 2007) wurden störungsspezifische Effekte für Zwangspatienten im Allgemeinen und für einzelne Subtypen über die Messzeitpunkte Therapiebeginn, Therapieende und 1-Jahreskatamnese untersucht. Berichtet und diskutiert werden verschiedene Erfolgsindikatoren wie Effektstärken, klinische Signifikanz und Prozentanteile gebesserter („improved“) und genesener/ remittierter („recovered“) Patienten. Ein Schwerpunkt wurde auf die Untersuchung möglicher relevanter Prädiktoren für den Behandlungserfolg gelegt, die entweder in der Literatur bereits diskutiert werden (z.B. Depressivität, Persönlichkeitsstörungen, Symptomschwere, Zwangssubtyp; im Überblick: Keeley et al., 2008) oder bisher noch nicht untersucht worden sind, aber von besonderem theoretischen und klinischen Interesse sein könnten (z.B. Unvollständigkeitserleben und Schadensvermeidung; vgl. Ecker & Gönner, 2008).

Was ist wirksam in der Therapie von Zwangsstörungen aus Sicht der Patienten?
Ergebnisse einer Studie in einem stationären Behandlungssetting.
(Ulrich Voderholzer und Anne-Katrin Külz)

Die Wirksamkeit von intensiver kognitiver Verhaltenstherapie mit therapeutenbegleiteten Expositionen ist wissenschaftlich gut belegt. Allerdings wurde bisher nicht systematisch untersucht, wie die Therapie von den Patienten selbst erlebt und in der Wirksamkeit eingeschätzt wird. Viele Patienten lehnen eine intensive Reizkonfrontation auch ab oder können sich nicht darauf einlassen. Im Rahmen einer Studie wurden stationär behandelte Patienten mit Zwangsstörung anonym nach verschiedenen Aspekten der Wirksamkeit einer stationären multimodalen kognitiven Verhaltenstherapie von Zwangsstörungen befragt. Als wichtigste Behandlungselemente bewerteten die Patienten therapeutenbegleitete Expositionssitzungen sowie in Eigenregie durchgeführte Konfrontationsübungen. Es zeigte sich eine signifikante Assoziation zwischen dem Ausmaß der erlebten Belastung in diesen Übungen und dem subjektiven therapeutischen Effekt sowie eine positive Korrelation zwischen der Intensität der therapeutischen Beziehung und dem Nutzen durch Exposition. Des Weiteren wurde das Bearbeiten von Gefühlen als ebenso effektiv betrachtet wie die Exposition im Eigenmanagement.

Die Ergebnisse bestätigen einerseits alte Weisheiten der Verhaltenstherapie und unterstreichen die Bedeutung einer starken Emotionsinduktion im Rahmen der Expositionssitzungen sowie einer intensiven Bearbeitung von Emotionen insgesamt.

Was, wann – und warum in der Verhaltenstherapie der Zwangsstörungen
(Iver Hand)

Zwangsstörungen sind schon phänomenologisch sehr heterogen – und selbst innerhalb einer spezifischen Untergruppe können die ätiologischen Unterschiede erheblich sein. Bei den meisten chronischeren Verläufen finden wir zudem eine einfache oder multiple Achse I und oft auch Achse II Komorbidität. Daraus ist dann ein hierarchisiertes Kausalitätsmodell unter Berücksichtigung der biografischen Entwicklung abzuleiten. - Ferner erfassen wir die intrapsychische und interaktionelle Funktionalität des Symptomverhaltens – der Zwang lebt ja im System und nicht nur im betroffenen Individuum. Auf der Basis all dieser Informationen versuchen wir dann die Beurteilung und Beeinflussung der Veränderungsmotivation aller Beteiligten.

Die Antwort auf die Titelfrage ergibt sich daher sehr oft nicht aus „evidenzbasierten“, störungsspezifischen Leitlinien, sondern aus einer störungsübergreifenden diagnostischen und (Be-) Handlungsstrategie, in die die evidenzbasierten, symptomspezifischen  Techniken integriert werden. Diese wird im Überblick zur Diskussion gestellt.

Literatur:
Hand, I. (2002) Systemische Aspekte in der Verhaltenstherapie von Zwangsstörungen. In: Ecker,W. (Hrsg.) Die Behandlung von Zwängen. Hans Huber, Bern, Göttingen, pp 81-100.
Hand, I. (2008) Strategisch-systemische Aspekte der Verhaltenstherapie: Eine praxisbezogene Systematik in ihren historisch-autobiografischen Bezüge. Springer, Wien, New York

Was wirkt bei Expositionen: Habituation oder Subjektkonstituierung?
(Nicolas Hoffmann & Birgit Hofmann)

Die für Habituation notwendige Konstanz der Stimulation ist in den meisten natürlichen Expositionssituationen, wie sie für die Therapie erforderlich sind, nicht gegeben. Auch eine Analyse der Erlebnisberichte von Patienten, die angeblich nach dem Habituationsparadigma behandelt wurden, lässt bei Erfolgen ganz andere Prozesse zum Vorschein kommen, die durch den Begriff Habituation nicht abgedeckt werden. Das und andere Gründe haben uns dazu veranlasst, die zentralen Wirkmechanismen bei Expositionen als Subjektkonstituierung zu beschreiben: Damit ist ein Prozess gemeint, bei dem ein Patient unter dem Einfluss einer Reizkonfrontation sich auf der kognitiven, emotionalen und volitionalen Ebene aktiv so umorganisiert, dass er kurzfristig die Situation bewältigen kann und langfristig erlebt, dass die zentralen zwanghaften Phänomene, die Gedanken und Affekte immer mehr in den Hintergrund treten. Die Implikationen dieses Modells für die Durchführung von Expositionen sowie für die Vorbereitung und Nachbereitung werden herausgearbeitet.

Zwangsstörungen „Mit wenig Einsicht“
(Matthias Backenstraß)

Definitorisches Merkmal der Zwangsstörung ist die vorhandene Einsicht in die Unbegründetheit der Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Aufgrund der Tatsache, dass diese Einsicht bei einigen Betroffenen nicht immer gegeben ist und ggf. überwertige Ideen vorliegen, kann im DSM-IV die Diagnose einer Zwangsstörung mit der Zusatzkodierung „mit wenig Einsicht“ kodiert werden.

Dieser Beitrag wird sich ausführlich mit der Frage der eingeschränkten Einsichtsfähigkeit und dem Vorliegen von überwertigen Ideen im Rahmen von Zwangsstörungen auseinander setzen. Neben Ausführungen zur Psychopathologie werden diagnostische Probleme und Erhebungsinstrumente vorgestellt. Klinische Aspekte wie z.B. die Frage, ob „Zwangsstörungen mit  wenig Einsicht“ schwerer zu behandeln sind und einen ungünstigeren Verlauf nehmen, sollen anhand aktueller Forschungsbefunde erörtert werden. Dabei werden sowohl medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten als auch psychotherapeutische Ansätze berücksichtigt. Modifikationen im therapeutischen Vorgehen werden skizziert. Der Beitrag schließt mit einem Fazit zum aktuellen Forschungsstand und den sich daraus ergebenden Perspektiven für Forschung und Behandlung

Zwang und Trauma
(Susanne Fricke)

Traumatische Erfahrungen werden häufig von Zwangserkranken berichtet. Nach neueren Untersuchungen haben mehr als die Hälfte aller Zwangskranken in ihrem Leben mindestens ein traumatisches Ereignis erlebt. Eine besondere Rolle spielen dabei auch interpersonelle Traumatisierungen wie sexuelle und physische Gewalt sowie emotionale Vernachlässigung und Misshandlung. Auch hier ist die Zahl derer, die solche Erfahrungen berichten, relativ hoch. Zusammenhänge zwischen diesen Erfahrungen und Zwangssymptomen sowie Auswirkungen auf die Behandlung sind wahrscheinlich.

Der Vortrag soll informieren über traumatische Erfahrungen und posttraumatische Belastungsstörungen bei Zwangserkrankungen, die Bedeutung solcher Erfahrungen für Entstehung und Verlauf von Zwangserkrankungen sowie Zusammenhänge mit dem Behandlungserfolg. Abschließend sollen einige Ideen für die verhaltenstherapeutische Behandlung vorgestellt werden.

Zwang und Psychose - Vielfältige Zusammenhänge
(Michael Rufer)

Die Abgrenzung einer Zwangsstörung von einer psychotischen Störung spielt für das therapeutische Vorgehen eine entscheidende Rolle. Dies gilt insbesondere für die Entscheidung, ob Expositionen im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie eingesetzt werden können. Auch die Wahl der Medikation hängt davon ab: Soll mit Antidepressiva, Neuroleptika oder einer Kombination von beidem behandelt werden? Lehrbücher beschreiben als entscheidende Merkmale einer Zwangsstörung, im Unterschied zu einer Psychose die Fähigkeit der Betroffenen zur Realitätsprüfung und ihre Einsicht in die Sinnlosigkeit der Gedanken und/oder Handlungen. Erfahrungen aus der Praxis zeigen jedoch, dass es eine Gruppe von Betroffenen gibt, bei denen diese Abgrenzung schwierig oder unmöglich ist. Wie soll man diese Patienten behandeln? Leitlinien gibt es dazu nicht, klinische Erfahrungen spielen daher eine besonders wichtige Rolle. Theoretische Überlegungen zu dieser Thematik, eine Übersicht über die vorhandene Literatur, Praxiserfahrungen und eigene Fallbeispiele werden in diesem Referat berichtet.